一、事故基本情況

2018年8月23日上午9時30分左右，位于梅州市梅縣區(qū)扶大高新區(qū)的梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司承建的梅州陽光城文瀾公館圍擋工程（業(yè)主系梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司）施工工地，發(fā)生一宗一名工人在施工作業(yè)過程中，從五米高的操作鐵架上墜落受傷，送至粵東醫(yī)院進(jìn)行搶救，傷者因病情惡化于2018年8月28日下午2時左右經(jīng)搶救無效死亡的高處墜落傷亡事故。直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元。

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示有關(guān)部門人員，做好現(xiàn)場救援和善后處理工作，同時，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府迅速成立了梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司“8·23”高處墜落傷亡事故調(diào)查組，由區(qū)安全監(jiān)管局局長曾*任組長，區(qū)紀(jì)委常委楊**任副組長。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故現(xiàn)場人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析、專家現(xiàn)場查驗報告和企業(yè)自查報告等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

二、事故發(fā)生單位概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1、梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司：法定代表人：吳**；公司地址：梅州市梅縣區(qū)大新城盤古步行街第10棟113號單層店；成立于2017年1月16日；持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91441403MA4W5WXF0L。

2018年8月10日，梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司簽訂《梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工合同》，由梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司承建梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于梅縣區(qū)扶大高新區(qū)的梅州陽光城文瀾公館的圍擋工程。

2、梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司：系梅州陽光城文瀾公館圍擋工程的發(fā)包人。

2018年8月10日，梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司簽訂《梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工合同》，由梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司承建梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于梅縣區(qū)扶大高新區(qū)的梅州陽光城文瀾公館的圍擋工程。

（二）事故地點

發(fā)生事故的地點：梅州市梅縣區(qū)扶大高新區(qū)梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工現(xiàn)場。

三、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司于2018年8月10日開始承建梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于梅縣區(qū)扶大高新區(qū)的梅州陽光城文瀾公館的圍擋工程。梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司將圍擋工程的施工承包給王**（包工不包料），但未簽訂合同。王**通過手下工班工人方**介紹，聘請葉**（死者）到梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工現(xiàn)場做工。

2018年8月23日上午9時左右，謝**、涂**、方**、葉**（死者）等7名王**工班的工人在梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工現(xiàn)場進(jìn)行圍擋操作。施工現(xiàn)場有一高壓電線桿，距離葉**施工點圍擋水平最小距離約4.5米。當(dāng)時，葉**站在約5米高的圍擋柱上鎖彩瓦（圍擋柱約5.8米高），葉**左手拿著手電鉆，右手去拉約6米長的扁管往上提，試圖用扁管去勾瓦，在操作過程中不慎從約5米高的圍擋柱上墜落，頭部先碰撞在彩瓦上，后墜落至地面受傷，頭部流血，但人仍然清醒。

（二）應(yīng)急救援情況

王**工班在場工人謝**發(fā)現(xiàn)葉**墜地后，立即從10米遠(yuǎn)的地方跑過來，將葉**的頭部托起，并打電話叫來方**、涂**，3人合力將葉**抬上方**的小汽車，送至粵東醫(yī)院進(jìn)行搶救，同時，通知了包工頭王**和葉**的妻子。葉**一直在粵東醫(yī)院救治至8月28日下午2時左右因搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

2018年9月4日，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司向區(qū)安全監(jiān)管局反映該宗事故，接到事故報告后，區(qū)安全監(jiān)管局、扶大高管會迅速趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查了解，在事故調(diào)查過程中，分別對梅州光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司梅州陽光城文瀾公館圍擋工程經(jīng)理（現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）廖**、梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人洪**、包工頭王**、王**工班工人涂**、謝**、方**做了詢問筆錄，同時，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司在事故發(fā)生后立即與死者家屬溝通協(xié)商，做好死者家屬的安撫和賠償處理等工作，善后問題得到妥善處理，家屬情緒穩(wěn)定，并就死亡賠償問題于2018年8月29日簽訂了補償協(xié)議。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

遇難人員葉**，性別:男，年齡：43歲，身份證號碼：4414211****0106413，廣東省梅州市梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)悅來村細(xì)壩人。2018年8月經(jīng)方**介紹，被包工頭王**聘請到梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工現(xiàn)場做工。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計壹佰零伍萬元（￥1050000.00元），包括一次性賠償死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、親屬交通費、生活費及其他費用。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故的直接原因是：葉**安全生產(chǎn)意識淡薄，漠視自身生命安全，麻痹大意，在未接受相關(guān)安全技術(shù)培訓(xùn)，未取得相關(guān)有效證件，不具備高處作業(yè)資格的情況下，仍冒險進(jìn)行作業(yè)，且高處作業(yè)時不佩戴安全帽，不固定安全繩，無采取任何安全保護(hù)措施，導(dǎo)致其在進(jìn)行圍擋施工時，因操作不當(dāng)從5米高的圍擋柱上墜落至地面受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）間接原因

事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故的間接原因是：一是梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實不到位，將圍擋工程交給不具備作業(yè)資格的人員進(jìn)行施工作業(yè)；二是梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司現(xiàn)場管理不到位，未開展日常隱患排查整改工作，且工人高處作業(yè)時未固定好安全繩，最終導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。

（三）相關(guān)監(jiān)管部門的履職情況

1、區(qū)住建局：因梅州光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（陽光集團(tuán)地塊）的梅州陽光城文瀾公館建設(shè)項目屬臨時工程，未向區(qū)住建局辦理施工許可，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，不屬于區(qū)住建局監(jiān)管范圍。經(jīng)調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)定區(qū)住建局在該起事故中不存在安全生產(chǎn)履職不到位的情形。

2、扶大高管會：提交了對事故發(fā)生地點周邊建筑項目的安全生產(chǎn)檢查記錄，由于梅州光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（陽光集團(tuán)地塊）的梅州陽光城文瀾公館圍擋工程為新近開始施工的臨時工程，該項目尚未報建，未將相關(guān)材料提交至扶大高管會相關(guān)部門，因此扶大高管會近期未對該圍擋工程開始日常安全檢查。經(jīng)調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)定扶大高管會在該起事故中能夠履行安全生產(chǎn)相應(yīng)職責(zé)。

3、梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司：2018年8月10日與梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司簽訂《梅州陽光城文瀾公館圍擋工程施工合同》及《安全管理協(xié)議》。2018年8月1日發(fā)出工程開工令，在施工過程中有進(jìn)行技術(shù)安全交底及安全隱患排查工作。經(jīng)調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)定梅州市光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司在該起事故中不存在履職不到位的情形。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)綜合分析認(rèn)定：梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司“8·23”高處墜落傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）對責(zé)任單位的行政處罰及問責(zé)的建議

梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司：一是該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員未接受安全培訓(xùn)，不具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；二是對工人的安全教育培訓(xùn)落實不到位，且聘用無作業(yè)資格的人員進(jìn)行施工作業(yè)；三是現(xiàn)場管理不到位，未開展日常隱患排查整改工作，且工人高處作業(yè)時未固定好安全繩，最終導(dǎo)致安全事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任；四是不熟悉相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在事故發(fā)生后未按規(guī)定第一時間上報相關(guān)部門，存在事故遲報情形，但該公司在了解《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定后，能夠迅速到安監(jiān)部門報告事故情況，主動承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不推諉不逃避。建議按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，對梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司依法作出行政處罰。

（二）對責(zé)任人員的處罰及問責(zé)的建議

梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人洪**：一是對工人的安全教育培訓(xùn)考核工作落實不到位，工人安全生產(chǎn)意識淡??；二是擅自聘用無作業(yè)資格的人員進(jìn)行施工作業(yè)，最終導(dǎo)致安全事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人洪**依法作出行政處罰。

（三）關(guān)于事故責(zé)任單位遲報事故情形的情況說明

該起事故發(fā)生于2018年8月23日上午9時30分左右，事故死者葉**在發(fā)生墜落事故后，人仍然保持清醒狀態(tài)，能夠與在場人員正常交流，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人第一時間要求在場人員將葉**送往粵東醫(yī)院進(jìn)行檢查救治，主動承擔(dān)其住院治療費用，并及時與葉**家屬取得聯(lián)系。葉**在住院進(jìn)行手術(shù)后病情突然惡化，并于8月28日在ICU病房經(jīng)搶救無效死亡，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司通過扶大高管會司法部門與葉**家屬聯(lián)系溝通，全力做好死者葉**的善后處理工作，雙方最終就死亡賠償問題達(dá)成一致意見，并于8月29日簽訂死亡賠償協(xié)議書。此后，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人在籌措賠償金期間于9月4日晚才得知該事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故，須向安監(jiān)部門報備，并立即于9月5日上午到區(qū)安全監(jiān)管局報告該起事故。

綜上所述，該起事故之所以存在超期限上報情形，在于梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司不了解生產(chǎn)安全事故上報的法律法規(guī)的規(guī)定，但其作為事故責(zé)任主體單位，能夠在了解生產(chǎn)安全事故上報規(guī)定后，第一時間主動到安監(jiān)部門報案，承認(rèn)自身安全生產(chǎn)工作存在不足，主動承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，誠懇接受相關(guān)處罰，對事故責(zé)任不推諉不逃避，應(yīng)認(rèn)為其主觀上不存在遲報、瞞報、謊報的意圖。

另外，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司從事故發(fā)生開始，能夠一直積極主動做好事故善后處理工作，包括死者生前住院治療及死后的賠償工作，梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主要負(fù)責(zé)人在自有資金緊缺的困難下，為確保賠償?shù)轿?，主動變賣自有房產(chǎn)以能夠及時賠付死者賠償金，其行為從道德道義上值得肯定。雖然該起事故造成一起信訪事項，經(jīng)調(diào)查了解，該信訪事項事由為死者葉**家屬對葉**生前住院期間醫(yī)藥費未足額上繳導(dǎo)致，死者家屬對梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司主動積極做好死者善后處理工作的態(tài)度以及賠償結(jié)果非常認(rèn)可。

事故調(diào)查組認(rèn)為，鑒于梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司在該起事故中始終保持主動、積極、誠懇的態(tài)度，雖然在事故上報超出規(guī)定時間，但對該公司的行政處罰應(yīng)該考慮其上述積極行為，且該公司支付死者高額賠償金后，已難于承擔(dān)高額行政處罰款等情形，考慮酌情從輕處罰處理。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州市梅縣區(qū)嘉富建筑裝飾有限公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，健全安全生產(chǎn)管理制度，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對施工人員的全員安全知識教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎罰制度，確保工人令行禁止，遵章作業(yè)；加強現(xiàn)場管理，認(rèn)真開展日常隱患排查整治工作，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全施工。

（二）梅州光啟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，加強對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改，切實落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）住建、城綜等部門要進(jìn)一步厘清部分多頭管理的行業(yè)區(qū)域，存在安全生產(chǎn)職責(zé)不清、監(jiān)管空白、監(jiān)管交叉的問題，明晰各自監(jiān)管權(quán)責(zé)范圍，完善監(jiān)管體制機(jī)制，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管工作無死角、無盲點。

（四）政府及相關(guān)部門要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”及“管行業(yè)必須管安全”、“屬地管理原則”等要求，嚴(yán)格落實監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。