一、事故基本情況

2020年4月15日14時左右，梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠廠房內(nèi)發(fā)生一起違規(guī)動火作業(yè)引燃木屑閃爆，造成2名工人燒傷的事故。

    事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)相關(guān)人員及時做好現(xiàn)場救援工作，立即撥打119火警電話、120急救電話并向白渡鎮(zhèn)人民政府（屬地政府）報告事故情況，將傷者送至梅州市中醫(yī)醫(yī)院（梅州市田家炳醫(yī)院）救治。接白渡鎮(zhèn)人民政府報告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導高度重視，指示有關(guān)部門人員，做好善后處理工作，同時，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠“4·15”閃爆事故調(diào)查組，由區(qū)紀委、市公安局梅縣區(qū)分局、區(qū)總工會、區(qū)應急管理局、區(qū)消防救援大隊、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、市生態(tài)環(huán)境局梅縣分局、區(qū)發(fā)展改革局、白渡鎮(zhèn)等單位人員組成。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故傷者、事故現(xiàn)場人員和事故單位主要負責人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

二、事故發(fā)生單位概況

（一）項目概況：梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠，項目占地面積5000平方米，建筑面積4000平方米，其中廠房3000平方米，倉庫1000平方米；利用樹片、木屑及家具邊角料加工成生物質(zhì)顆粒，年產(chǎn)12000噸；設(shè)備主要有顆粒主機、打料機、切片機、旋風分離器及布袋除塵器。2019年12月左右完成了廠房建設(shè)及部分生產(chǎn)設(shè)備的安裝，目前處于生產(chǎn)設(shè)備調(diào)試階段，未正式投入生產(chǎn)。

（二）事故發(fā)生單位基本情況

事故單位：梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠，投資人:張*和（身份證號碼：441402*********418）；公司地址：梅州市梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)悅一村三鳥市場側(cè)；持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》；統(tǒng)一社會信用代碼：91441403MA52QQKB8R；公司類型：個人獨資企業(yè)；成立日期：2019年1月7日；經(jīng)營范圍：生物質(zhì)燃料加工、銷售；再生物資回收。該廠于2019年4月29日取得梅州市梅縣區(qū)環(huán)境保護局批復文件《梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠建設(shè)項目環(huán)境影響報告表的批復》（梅縣區(qū)環(huán)審[2019]28號）,環(huán)評驗收現(xiàn)場監(jiān)測時間為2019年7月；2019年5月15日取得梅州市梅縣區(qū)發(fā)展和改革局頒發(fā)的《廣東省企業(yè)投資項目備案證》。未按《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（國家安監(jiān)總局令第36號2015年根據(jù)國家安監(jiān)總局令第77號修訂）的要求履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)手續(xù)。

（三）事故地點

發(fā)生事故的地點：梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠廠房內(nèi)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年4月14日梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠在調(diào)試設(shè)備過程中發(fā)現(xiàn)螺旋機運行有問題，特外聘技工丘*安（梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠外聘工人）和李*勝（梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠外聘工人）前來調(diào)試螺旋機。由于輸送帶在運行調(diào)試過程中揚塵較大，廠方要求丘*安、李*勝等給輸送帶側(cè)面加裝一塊防護鐵板，用于遮擋木粉的揚塵擋塵作用。

2020年4月15日午餐后大約13時左右，謝*林（梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠工人）開鏟車運送防護鐵板和相關(guān)材料到加裝地點（輸送帶側(cè)面），丘*安、李*勝開始給輸送帶側(cè)面加裝防護鐵板工作。由丘*安用電焊在輸送帶側(cè)面焊接加裝的防護鐵板，李*勝則幫助丘*安做相關(guān)電焊作業(yè)時的輔助工作。在做完電焊工序后，在13:53:40（視頻監(jiān)控顯示時間，如下相同）的時候梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠安排工人謝*華送氧割設(shè)備（氧氣和乙炔）到防護鐵板加裝點，進行氣割作業(yè)。氣割差不多完成時候，即在13:55:38時候，工人謝*林則到電氣控制柜操作臺上開動設(shè)備，進行操作調(diào)試。這時輸送帶的傳送架緩慢下降，在傳送架下降的過程中不斷有粉狀物（疑似木屑）體飄下，傳送帶開始運轉(zhuǎn)，不斷有粉狀物從傳送帶輸出。氣割作業(yè)完畢后，在13:57:08時候工人謝*華將氧割設(shè)備（氧氣和乙炔）搬離防護鐵板加裝點，丘*安、李*勝在輸送帶旁收拾工具。

在2020年4月15日13:57:41時候，在烘干機出料口與輸送帶接料處突然向輸送帶出料方向出現(xiàn)明火，隨后伴隨著一聲巨響和一大火團，把烘干機端部和出料的輸送帶附近的東西燃燒起來。這時有兩人（丘*安、李*勝）從加裝的防護鐵板處往外奔跑逃生，其中一人（李*勝）上身有明火，他迅速把身上的明火撲滅；另一人（謝*林）從操作臺處往外奔跑逃生，頭發(fā)、上衣已被火燒無，下半身仍有明火，在13:58:02時才逃離到輸送帶一側(cè)的一堆木屑旁，但是其身上還在著火，在走動中，其身上的火也迅速加大燃燒。但是他沒有就地滾動，也沒有人拿滅火器對其進行滅火。

在13:58:07秒現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷，事故造成兩人（梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠工人謝*林、外聘技工李*勝）燒傷。

發(fā)生火災后，廠長鐘*方馬上撥打119和120，正在辦公室休息的主要負責人曾*昌聽到巨響后也過來車間看事故現(xiàn)場。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生時梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠廠長鐘*方在現(xiàn)場，看到外聘技工李*勝、丘*安撤離閃爆現(xiàn)場，聽到本廠工人謝*林的呼救后，鐘*方當即上前幫謝*林把其身上的明火撲滅并攙扶謝*林到辦公室休息。同時，廠長鐘*方撥打119火警電話和120急救電話求救，在廠里的主要負責人曾*昌和隨后趕來投資人張*和也趕到事故現(xiàn)場查看情況并組織搶救，梅縣區(qū)消防救援大隊趕到現(xiàn)場后用了大概30分鐘，將明火撲滅；同時，救護車趕到現(xiàn)場后梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠安排專人陪同謝*林、李*勝、丘*安送至梅州市中醫(yī)醫(yī)院（梅州市田家炳醫(yī)院）進行救治。經(jīng)了解，梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠工人謝*林除雙腋窩、下腹部、左側(cè)腹股溝、左大腿外側(cè)、雙足底、部分足背外，其余創(chuàng)面均被燒傷，面積共計約90%；外聘技工李*勝頸背部燒傷。

（三）善后處理情況

2020年4月15日15:00左右梅州市梅縣區(qū)應急管理局接到白渡鎮(zhèn)人民政府傳真來的《關(guān)于梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠發(fā)生一起火災的報告》。報告中稱，4月15日14時左右，接梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠報告，其位于該鎮(zhèn)梅州市三鳥批發(fā)市場側(cè)的廠區(qū)發(fā)生一起火災，經(jīng)初步調(diào)查，是廠區(qū)烘干機導熱管爆炸引燃木屑，造成2名工人燒傷（謝*林，男，46歲，梅縣區(qū)城東鎮(zhèn)人；李*勝，男，58歲，梅江區(qū)西陽鎮(zhèn)人）。接報后，區(qū)消防救援大隊、白渡鎮(zhèn)黨委政府、衛(wèi)生院和派出所等相關(guān)部門迅速到現(xiàn)場進行應急處置，傷員已第一時間已送至梅州市中醫(yī)醫(yī)院（田家炳醫(yī)院）救治，目前火災已得到控制，后續(xù)工作正有序開展。梅州市梅縣區(qū)應急管理局接到白渡鎮(zhèn)人民政府報告和區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導的指示后，組織相關(guān)同志迅速到梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠進行現(xiàn)場初步勘查以及詢問相關(guān)人員對事發(fā)經(jīng)過進行初步了解。梅州市梅縣區(qū)應急管理局于2020年4月15日（事故當日）下午向梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠發(fā)出《關(guān)于停止生產(chǎn)經(jīng)營活動的通知》。

為查明事故原因，分清事故責任，落實整改措施，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令)的規(guī)定，區(qū)政府成立了梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠“4·15”閃爆事故調(diào)查組，負責此次事故的調(diào)查。在事故調(diào)查期間，調(diào)查組成員到事故現(xiàn)場及梅州市中醫(yī)醫(yī)院進行調(diào)查了解，分別對事故傷者、梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠投資人、梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠股東、梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠相關(guān)工人進行了調(diào)查詢問。謝*林除雙腋窩、下腹部、左側(cè)腹股溝、左大腿外側(cè)、雙足底、部分足背外，其余創(chuàng)面均被燒傷，面積共計約90%，梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠已支付140多萬元相關(guān)醫(yī)療費用，目前謝*林已出院在家休養(yǎng)。李松*勝頸背部燒傷，梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠已支付其相關(guān)治療費用，30多萬元，目前李*勝已康復出院。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

1、謝*林，性別:男，年齡：46歲，身份證號碼：44142119******10213，籍貫住址：廣東省梅縣城東鎮(zhèn)上坑村。

2、李*勝，性別：男，年齡58歲，身份證號碼：441421******073815，住址：梅州市梅江區(qū)西陽鎮(zhèn)白宮圩鎮(zhèn)。

（二）經(jīng)濟損失情況

目前，事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

丘*安在進行電焊作業(yè)和氣割作業(yè)時，沒有采取安全防火、隔離等措施，致使熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒）殘留或吸附在輸送帶上，這些成為涉爆粉塵的點火能量。同時，在電焊完畢，繼續(xù)氣割時，未經(jīng)過清理、清掃等，據(jù)監(jiān)控視頻顯示謝*林已經(jīng)開動輸送帶等設(shè)備；這時也沒有任何人開動烘干機端部的除塵系統(tǒng)。

輸送帶、烘干機等設(shè)備運轉(zhuǎn)起來，烘干機內(nèi)木粉塵輸出，在烘干機出口漏斗與皮帶結(jié)合處，形成木粉塵云，木粉塵與空氣充分混合達到木粉塵爆炸極限，在輸送帶接料處遇到熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒）點火源，發(fā)生了粉塵燃爆事故，迅速放出燃燒氣體，并與空氣混合點燃傳播，形成粉塵閃爆。

同時，作業(yè)場所通風不良、沒有開動除塵系統(tǒng)，致使粉塵懸浮在空氣中，與空氣混合形成爆炸極限范圍內(nèi)混合物；頃刻間完成燃燒過程，釋放大量熱能，使燃燒氣體驟然升高，體積猛烈膨脹，形成很高的膨脹壓力。燃燒后的粉塵，氧化反應十分迅速，它產(chǎn)生的熱量能很快傳遞給相鄰粉塵，從而引起一系列連鎖反應，最終形成粉塵閃爆。

這是導致此次粉塵爆炸事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠。未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)管理制度不完善，作業(yè)施工現(xiàn)場情況疏于管理，未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患，對作業(yè)施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位。一是未制定臨時雇傭人員管理制度、勞動防護用品配備和使用管理制度等等，該公司未根據(jù)維修工程編制組織設(shè)計或安全專項維修方案。二是現(xiàn)場作業(yè)管理不規(guī)范。作業(yè)現(xiàn)場使用的電焊、氣割作業(yè)未經(jīng)審批，沒有按照《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB15577-2018）等規(guī)定辦理《動火審批作業(yè)證》。車間的動火作業(yè)沒有設(shè)置專人監(jiān)火，動火作業(yè)前也沒有清除動火現(xiàn)場及周圍的易燃物品（在電焊、氣割作業(yè)的附近堆放大量的木屑、木粉等；電焊、氣割前沒有對需要電焊修補的輸送帶上的木屑、木粉進行清除干凈；電焊、氣割作業(yè)前也沒有對烘干機內(nèi)部還儲存一定量的木屑、木粉進行清除干凈,且電焊、氣割作業(yè)時也沒有開動設(shè)置在烘干機端部的除塵設(shè)施），電焊、氣割作業(yè)前也沒有采取任何的安全防火、隔離措施；廠房也沒有設(shè)置通風設(shè)施。三是安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位。員工沒有經(jīng)過安全培訓和崗前教育。四是電焊工作業(yè)人員無證上崗，作業(yè)人員缺乏必要的安全知識特別是涉爆粉塵的安全知識，工作前未能對所維修的設(shè)備設(shè)施和場所進行辨識檢查，盲目冒險作業(yè)，自我保護意識不強。安全管理不到位。五是該加工廠未按建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度（包括對相關(guān)方的安全管理制度）和操作規(guī)程。未能及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。六是將維修中的電焊作業(yè)給不具備相應資質(zhì)的個人（丘*安）操作。

2、丘*建安，安全意識淡薄，未按規(guī)定取得特種作業(yè)操作證，不具備特種作業(yè)安全知識，從事電焊作業(yè)。

3、謝*林、李*勝，安全意識淡薄、忽視安全、操作失誤。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠“4·15”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任單位和責任人員的處理建議

事故發(fā)生后，根據(jù)對各方的詢問筆錄和提供的相關(guān)資料以及相關(guān)查詢資料等綜合分析如下：

（一）梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠：主體責任不落實，未按《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（國家安監(jiān)總局令第36號2015年根據(jù)國家安監(jiān)總局令第77號修訂）的要求履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)手續(xù)。安全管理不到位，安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全；隱患排查不全面、不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對員工及外來施工人員的安全培訓教育不到位，安全意識淡薄；對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，對事故發(fā)生負有管理責任。沒有按照《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB15577-2018）等規(guī)定辦理《動火審批作業(yè)證》；沒有為現(xiàn)場作業(yè)人員配備安全帽等勞動防護用品；將維修的電焊作業(yè)給不具備相應資質(zhì)的個人（丘*安）操作等。梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十條、第四十二條、第四十六條和《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB15577-2018）6.2.1之規(guī)定，建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定對梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠依法作出行政處罰。

   （二）曾*昌，梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠主要負責人：未認真落實《安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責，對本單位安全管理制度不落實、安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠主要負責人曾*昌依法作出行政處罰。

    （三）丘*安：作業(yè)人員丘建安未接受安全教育，安全意識淡薄，未持證上崗的情況下，在沒有采取任何的安全防火、隔離措施進行電焊、氣割作業(yè)導致發(fā)生火災爆炸事故，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條相關(guān)規(guī)定對丘*安依法作出行政處罰。

    （四）謝*林：謝*林未接受安全教育，安全意識淡薄，停止氣割作業(yè)后，在沒有啟動除塵系統(tǒng)的前提下，也沒有清除清掃殘留在輸送帶上的熾熱的焊渣或氣割下來的熾熱金屬碎片（粒），就開動輸送帶和烘干機，導致發(fā)生火災爆炸事故，對事故的發(fā)生負有責任。建議梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠對謝*林按公司管理規(guī)定處理。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州市梅縣區(qū)粵一生物質(zhì)燃料加工廠應建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；組織制定和完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)手續(xù)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。按要求完善建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”相關(guān)手續(xù)。

（二）有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門，全區(qū)各鎮(zhèn)（高管會、辦事處）要舉一反三，深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”及“管行業(yè)必須管安全”、“屬地管理原則”等要求，加強對相關(guān)企業(yè)設(shè)備更新升級改造施工安全的宣傳教育工作。

1、白渡鎮(zhèn)人民政府：要落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對重點區(qū)域、重點行業(yè)一定要加強督查。

2、梅州市梅縣區(qū)科工商務局：依據(jù)《廣東省機構(gòu)編制委員會關(guān)于印發(fā)<廣東省黨政部門及中央駐粵有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責>的通知》（粵機編發(fā)〔2O17〕18號）《梅州市安全生產(chǎn)委員會關(guān)于明確機構(gòu)改革期間黨政部門及中央、省駐梅有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責的通知》(梅市安委〔2018〕21號)規(guī)定，組織開展一次在全區(qū)范圍內(nèi)相關(guān)企業(yè)的專項整治工作，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任，深刻吸取事故教訓，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。